Nowogród, .............................

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ

1. Oznaczenie przedsiębiorcy ......................................................................................

...................................................................................................................................

2. Adres .......................................................................................................................

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców ..............................

4. Określenie rodzaju, zakresu i obszaru wykonywania transportu drogowego

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca      ubiegający się o udzielenie licencji ........................................................................

     ..................................................................................................................................

6. Czas, na jaki licencja ma być udzielona ..................................................................

............................................

(podpis)