......................................................... ...............................................

(pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złożenia oferty)

/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

............................................................................................................................................................

(rodzaj zadania)

w okresie od ..................................... do ......................................................

składana na podstawie przepisów działu II

rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

PRZEZ

............................................................................................................................................................

(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE ...............................................................................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*

1) pełna nazwa ...................................................................................................................................

2) forma prawna .................................................................................................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ................................................

4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ..........................................................................................

5) nr NIP ................................................................ nr REGON ........................................................

6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ............................................

gmina ................................................................... powiat ..............................................................

województwo ..................................................................................................................................

7) tel. ....................................................................... faks...................................................................

e-mail: .................................................................. http:// ...............................................................

8) nazwa banku i numer rachunku .....................................................................................................

.........................................................................................................................................................

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego

............................................................................................................................................................

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie

............................................................................................................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

............................................................................................................................................................

12) przedmiot działalności statutowej:

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,

b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Cel zadania

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania.............................................................................[.................................]

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.

2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.

Oświadczam(-my), że:

1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,

2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,

3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,

4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

............................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.*

3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.*

4. ........................................................................................................................................................

5. ........................................................................................................................................................

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

_______________

* Niepotrzebne skreślić.

2